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重度心身障害者医療費受給資格喪失届

手続名   重度心身障害者医療費受給資格喪失届
この手続は電子申請も可能です。
用紙名 医療費受給資格喪失届
お問い合わせ先 〒073-8686 北海道滝川市大町1丁目2番15号
市民生活部 保険医療課 医療費助成係
保険医療課
電話 :0125-28-8018(直通)
FAX :0125-22-1227
メール:kokuho@city.takikawa.lg.jp
概要説明 【概要】

重度心身障害者医療費受給者証をお持ちの方が死亡、転出等により受給資格を
喪失する場合に必要な申請です。



【手数料】

なし

手続方法 【窓口で届出する場合】
医療費受給資格喪失届に必要事項を記入してください。
(申請用紙は下記窓口、またはダウンロードで入手できます。)

●受付窓口
・市役所1階 保険医療課医療費助成係(窓口番号6)
・江部乙支所(農村環境改善センター内)

●受付時間
・8時30分~17時15分
(土曜・日曜・祝日・年末年始を除く)

●持ってくるもの
・重度心身障害者医療費受給者証(回収となります。)


【電子申請する場合】
住民異動届が完了しているものに限ります。

●電子署名
・不要

●回収するもの
郵送または市役所1階6番窓口で回収します。
・重度心身障害者医療費受給者証
ダウンロード 医療費受給資格喪失届(PDF87KB)
記載方法等 記載例(PDF74KB)
申請書有効期間     平成18年6月1日~
用紙サイズ A4サイズ  1ページ
最新更新日時:2021年7月16日

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