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国民健康保険高額療養費支給申請書

手続名 国民健康保険高額療養費支給申請
平成20年11月7日からこの手続は電子申請が可能です。
用紙名 国民健康保険高額療養費支給申請書
お問い合わせ先 〒073-8686 北海道滝川市大町1丁目2番15号
市民生活部 保険医療課 国保年金係
保険医療課
電話 :0125-28-8016(直通)
FAX :0125-22-1227
メール:kokuho@city.takikawa.lg.jp
概要説明 【概要】

・滝川市の国民健康保険に加入されている方のうち、

保険診療による医療費の自己負担額が高額になった方に対し、

この申請により自己負担限度額を超えた分についてお支払いします。





【手数料】

・不要です。





【関連手続】

・医療機関への支払を最初から自己負担限度額までとすることができる、

国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請もありますのでご利用ください。
手続方法 【電子申請する場合】

●電子署名

・不要



●申請できる方

・被保険者の属する世帯の世帯主とその世帯員



●添付書類

・領収書の原本

・領収書の返却を希望する方は返信用封筒(切手貼付)を同封してください。



●受取方法

・指定された金融機関に振り込みいたします。現金支給も可能です。

 ※保険税に未納がある方は、現金支給になります。

 ※支払日は通常、診療月から3ヶ月後の25日頃になりますが、

  医療機関が作成する診療報酬明細書(レセプト)に誤りが

  あった場合、さらに遅れる場合がありますので、ご了承ください。



●持ってくるもの(現金支給の場合のみ)

・現金支給の場合~支払決定通知書、印鑑





【窓口で届出する場合】

●受付窓口

・市役所 1階 保険医療課国保年金係(5番窓口)

・江部乙支所 (農村環境改善センター内)



●受付時間

・8時30分~17時15分(土曜・日曜・祝日・年末年始を除く)



●申請できる方

・被保険者の属する世帯の世帯主とその世帯員



●持ってくるもの

・国民健康保険証、領収書の原本、金融機関の口座番号等がわかるもの

※振込み口座が世帯主名義でない場合は、印鑑(委任状)が必要です。





その他の申請方法

【郵送で届出する場合】

・申請書と領収書の原本を、市役所保険医療課に郵送してください。

・領収書の返却を希望する方は返信用封筒(切手貼付)を同封してください。

・送付先

 〒073-8686 北海道滝川市大町1丁目2番15号

          滝川市役所 保険医療課国保年金係 







※※その他注意事項※※



・領収書が必要です。

・保険税に未納がある場合は現金支給になります。

・手続が終了後、支払決定通知または却下通知を送付いたします。
ダウンロード 国民健康保険高額療養費支給申請書(PDF100KB)
記載方法等 記載例(PDF71KB)
申請書有効期間     平成18年4月1日~ 
用紙サイズ A4サイズ  2ページ


最新更新日時:2021年7月16日

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