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滝川市から指定を受ける介護サービス事業に係る各種届出について
滝川市が指定権者となっている事業所に係る各種届出書様式を掲載しています。事業に該当する様式を選択し、ダウンロードのうえご活用ください。
なお、手続きに係る提出期限は厳守いただきますようお願いいたします。
地域密着型（介護予防）サービス事業
| 申請書名 | 内容 | 提出期限 |
|---|---|---|
| 指定（指定更新）申請書等一式（ZIP：1187KB） | 新たに指定(指定更新)を受ける場合に関係書類を添えて提出します。 ※新たに指定を受ける場合は、事前に市へご相談ください。 |
・新規指定の場合は、原則事業開始日の2月前まで ・指定更新の場合は、原則指定期間満了日の1月前まで |
| 変更届出書（EXCEL：14KB） | 管理者や運営規程など市に届出を行っている指定の内容に変更があった場合に提出します。 付表および変更の内容がわかる書類を添えて提出します。 |
変更が生じた日から10日以内 |
| 変更届添付書類一覧（EXCEL：13KB） | ||
| 廃止・休止・再開届出書（EXCEL：12KB） | 事業を廃止・休止・再開する場合に提出します。 | 廃止・休止は事由が生じる日の1か月前まで 再開は再開日から10日以内 |
居宅介護支援事業
| 申請書名 | 内容 | 提出期限 |
|---|---|---|
| 指定(指定更新)申請書等一式（ZIP：257KB） | 新たに指定、指定更新を受ける場合に、関係書類を添えて提出します。 ※新たに指定を受ける場合は、事前に市にご相談ください。 |
新規指定の場合は、原則事業開始日の2月前まで 指定更新の場合は、原則指定期間満了日の1月前まで |
| 変更届出書（EXCEL：13KB） | 管理者や運営規程など市に届出を行っている指定の内容に変更があった場合に提出します。 付表および変更の内容がわかる書類を添えて提出します。 |
変更が生じた日から10日以内 |
| 変更届添付書類一覧（EXCEL：10KB） | ||
| 廃止・休止・再開届出書（EXCEL：12KB） | 事業を廃止・休止・再開する場合に提出します。 | 廃止・休止は事由が生じる日の1か月前まで 再開は再開日から10日以内 |
介護予防・日常生活支援総合事業
| 申請書名 | 内容 | 提出期限 |
|---|---|---|
| 指定(指定更新)申請書等一式（ZIP：626KB） | 新たに指定、指定更新を受ける場合に、関係書類を添えて提出します。 ※新たに指定を受ける場合は、事前に市へご相談ください。 |
新規指定の場合は、原則事業開始日の2月前まで 指定更新の場合は、原則指定期間満了日の1月前まで |
| 変更届出書（EXCEL：12KB） | 管理者や運営規程など市に届出を行っている指定の内容に変更があった場合に提出します。 付表および変更の内容がわかる書類を添えて提出します。 |
変更が生じた日から10日以内 |
| 変更届添付書類一覧（EXCEL：11KB） | ||
| 廃止・休止・再開届出書（EXCEL：11KB) | 事業を廃止・休止・再開する場合に提出します。 | 廃止・休止は事由が生じる日の1か月前まで 再開は再開日から10日以内 |
介護給付費（総合事業費）算定に係る届出
| 申請書名 | 内容 | 提出日と算定月 |
|---|---|---|
| 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（EXCEL：94KB） | 介護給付費に係る加算の算定を行う場合に提出します。 ※加算要件を満たしているか、事前にご確認ください。 |
［施設系サービス］ ・届出を行った日の翌月から算定 ・届出を行った日が月の初日の場合は 届出を行った月から算定 ［訪問・通所・居宅介護支援］ ・15日以前に届出を行った場合は 翌月から算定 ・16日以降に届出を行った場合は 翌々月から算定 |
| 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(地域密着型サービス事業所用）（EXCEL：108KB） | ||
| 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(居宅介護支援事業所用)（EXCEL：56KB） | ||
| 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書（EXCEL：35KB） | 総合事業費に係る加算の算定を行う場合に提出します。 ※加算要件を満たしているか、事前にご確認ください。 |
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| 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表（EXCEL：38KB） |
事故報告書（共通）
| 申請書名 | 内容 | 提出期限 |
|---|---|---|
| 事故報告書（EXCEL：21KB） | 報告を必要とする事故が生じた場合に提出します。 | 事故発生日から10日以内 ただし、重大な事故の場合はすみやかに |
【問い合わせ・提出先】
〒073-8686 滝川市大町1丁目2番15号
滝川市保険福祉部介護福祉課介護保険係
TEL：0125-28-8026（直通） FAX:0125-26-5166
最新更新日時：2022年08月25日
